Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục bạn nên biết

Theo Luật Bảo hiểm y tế, người đã tham gia đóng bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục sẽ nhận được quyền lợi riêng so với người mới tham gia bảo hiểm. Nhưng do thiếu thông tin về quyền lợi cũng như điều kiện đáp ứng mà nhiều người đã bỏ lỡ mất lợi ích của quy định này. Mời bạn cùng Điện máy XANH tìm hiểu chi tiết nhé!

1 BHYT 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục được hiểu là từ khi người tham gia bảo hiểm có thời gian đóng liên tiếp trong 5 năm. Nếu có gián đoạn thì được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.

Để xác định một người đã đủ điều kiện hay chưa, trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế sẽ ghi nhận trực tiếp tại thời gian nào người đó đã tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục.

Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

• Người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
• Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

2 Điều kiện xác định hưởng BHYT 5 năm liên tục

Dựa theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

1. Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

2. Có số tiền chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Số tiền chi trả (VNĐ) được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT. 

3. Khám chữa bệnh đúng tuyến. Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm 8 trường hợp sau:

• Người tham gia BHYT đến khám đúng tại cơ sở khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT.
• Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.
• Bệnh nhân cấp cứu.
• Người tham gia BHYT được chuyển tuyến theo quy định.
• Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú,… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
• Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định.
• Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể.
• Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.​

3Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định: Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng theo quy định thì thẻ Bảo hiểm y tế sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Sau khi được xác nhận, người bệnh được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có giải thích cụ thể như sau:

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Người dân sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

• Phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
• Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Lưu ý: Quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó nếu người đó có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01.

4Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Nếu số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở bạn sẽ không cần chuẩn bị thủ tục.

Nếu số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì dựa theo Thông báo 2298/TB-BHXH, bạn hãy đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Bạn cần mang theo các giấy tờ:

• Thẻ BHYT chính chủ.
• Bản sao Giấy tờ tùy thân có ảnh.
• Bản chính hóa đơn viện phí. 

5Những lưu ý về chế độ BHYT 5 năm liên tục

Dù hiện nay trên mỗi thẻ BHYT đều có nêu cụ thể thời gian tham gia bảo hiểm đủ 5 năm liên tục, nhưng có thể do thiếu thông tin hay trong quá trình cấp và đổi thẻ bị sai thông tin, cơ quan BHXH chưa cập nhật đủ thông tin về BHYT của người bệnh,... mà có thể khiến người bệnh bỏ lỡ mất quyền lợi của mình. 

Do đó, Công văn số 238/BHXH-CNTT năm 2018, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh như sau:

• Thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT.
• Nếu bị sai thông tin về thời điểm đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT, người dân chỉ cần đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi.
• Thời gian giải quyết: Trong ngày làm việc.

Trên đây là những thông tin về quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục mà bạn nên biết. Nếu vẫn còn thắc mắc về thẻ BHYT của mình, bạn vui lòng liên hệ tổng đài BHXH để được hỗ trợ sớm. Chúc các bạn có nhiều sức khỏe!