Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2026

Trong nhiều trường hợp, người dân cần đi khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) không đúng nơi đăng ký ban đầu. Vậy mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2026 được quy định như thế nào và có gì thay đổi không? Bài viết dưới đây sẽ giải đáp chi tiết dựa trên Luật BHYT mới nhất.

1 BHYT trái tuyến là gì?

Theo quy định hiện hành và Luật BHYT sửa đổi, các trường hợp được xác định là khám, chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

• Khám chữa bệnh tại đúng cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu trên thẻ BHYT.
• Được chuyển từ cơ sở ban đầu lên cấp chuyên môn cao hơn (chuyển tuyến) theo đúng quy định.
• Các trường hợp cấp cứu.
• Điểm mới từ 01/7/2025: Các trường hợp bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo... được tự đi khám tại cấp chuyên môn cao hơn mà không cần giấy chuyển tuyến (chi tiết tại mục 4).

Như vậy, khám chữa bệnh BHYT trái tuyến là trường hợp người bệnh tự đi khám tại cơ sở y tế không phải nơi đăng ký ban đầu và không thuộc các trường hợp được ưu tiên nêu trên.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh viện

2 Chi tiết mức hưởng BHYT trái tuyến năm 2026

Theo quy định của Luật BHYT, nếu bạn tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến (và không thuộc nhóm đối tượng ưu tiên), mức hưởng sẽ được tính như sau:

Tại bệnh viện tuyến huyện (Cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu/cơ bản)

Người tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện trên toàn quốc sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng của thẻ. Quy định này áp dụng cho cả điều trị nội trú (nằm viện) và ngoại trú (khám xong về).

Tại bệnh viện tuyến tỉnh (Cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu/cơ bản)

Chính sách "thông tuyến tỉnh" tiếp tục được áp dụng. Người bệnh sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ. Tuy nhiên, nếu khám, chữa bệnh ngoại trú thông thường tại tuyến này, người bệnh sẽ không được quỹ BHYT chi trả (trừ trường hợp cấp cứu hoặc quy định mới về bệnh hiểm nghèo).

Tại bệnh viện tuyến trung ương (Cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu)

Người bệnh tự đi khám trái tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương (ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức,...) sẽ được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ. Chi phí khám, chữa bệnh ngoại trú cũng không được BHYT chi trả ở tuyến này.

Bảng mức hưởng BHYT trái tuyến tại các cấp bệnh viện

3 Cách tính chi phí BHYT trái tuyến và ví dụ minh họa

Nhiều người thường hiểu lầm rằng mức hưởng BHYT được tính trên tổng hóa đơn viện phí. Tuy nhiên, Quỹ BHYT chỉ chi trả cho các chi phí nằm trong danh mục do Bộ Y tế quy định.

Công thức tính

Ví dụ minh họa

Bà A có thẻ BHYT với mức hưởng 80% (mã thẻ DN, GD...). Bà tự đi điều trị nội trú trái tuyến tại một bệnh viện tuyến tỉnh. Tổng chi phí thuộc danh mục BHYT là 15.000.000 VNĐ.

Cách tính số tiền BHYT chi trả như sau:

• Tỷ lệ hưởng trái tuyến tỉnh (nội trú): 100%
• Mức hưởng trên thẻ của bà A: 80%
• Chi phí danh mục: 15.000.000 VNĐ

Số tiền BHYT thanh toán = 15.000.000 x 80% x 100% = 12.000.000 VNĐ.

Bà A phải tự thanh toán phần còn lại là 3.000.000 VNĐ (cùng chi trả 20%) cộng với các chi phí ngoài danh mục (nếu có).

4 Các trường hợp đi "trái tuyến" vẫn được hưởng 100%

Đây là điểm thay đổi quan trọng nhất trong Luật BHYT sửa đổi có hiệu lực từ 01/7/2025. Các trường hợp sau đây dù đi khám ở cơ sở không phải nơi đăng ký ban đầu nhưng vẫn được hưởng 100% quyền lợi như đúng tuyến:

• Người bệnh trong tình trạng cấp cứu.
• (MỚI) Người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được đến khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh có chuyên môn kỹ thuật cao hơn (tuyến trên) mà không cần giấy chuyển tuyến.
• Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
• Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

Bác sĩ tư vấn cho bệnh nhân về quyền lợi BHYT mới

5 Giải đáp các câu hỏi thường gặp về BHYT trái tuyến

• Luật BHYT mới năm 2025 có hiệu lực từ khi nào?

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã được Quốc hội thông qua vào tháng 11/2024 và chính thức có hiệu lực thi hành từ ngày 01/07/2025.

• Bệnh hiểm nghèo có cần giấy chuyển tuyến để lên tuyến trên không?

Từ ngày 01/7/2025, người mắc bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm hoặc bệnh cần kỹ thuật cao có thể đến trực tiếp cơ sở y tế chuyên sâu để khám chữa bệnh mà không cần giấy chuyển tuyến. Mức hưởng sẽ được tính là 100% như đi đúng tuyến.

• Đi khám trái tuyến ở bệnh viện Trung ương được hưởng bao nhiêu %?

Nếu bạn tự đi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến Trung ương (không thuộc diện cấp cứu hay bệnh hiểm nghèo như nêu trên), bạn chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Chi phí khám ngoại trú bạn phải tự chi trả 100%.

• Khám bệnh ngoại trú trái tuyến có được BHYT chi trả không?

Chỉ trường hợp khám ngoại trú trái tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện mới được BHYT chi trả (100% chi phí theo mức hưởng). Khám ngoại trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương không được quỹ BHYT thanh toán (trừ các trường hợp đặc biệt đã nêu ở mục 4).

Trên đây là những thông tin cập nhật mới nhất về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến năm 2026 theo Luật sửa đổi. Mong rằng bài viết sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về quyền lợi của mình để chủ động khi đi khám, chữa bệnh!